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Second cancer risk after 3D-CRT, IMRT and VMAT for breast cancer. 

Yasser Abo-Madyan, Muhammad Hammad Aziz, Moamen M.O.M. Aly, Frank Schneider, Elena Sperk, Sven Clausen, Frank A. Giordano, Carsten Herskind, Volker Steil, Frederik Wenz, Gerhard Glatting.

Radiat Oncol. 2014 Mar;110(3):471-6.

 

CONTESTO:

L’intento dello studio è fare un confronto tra tecniche diverse per il trattamento della mammella e valutare i possibili rischi di tumori radioindotti alla mammella controlaterale o al cuore o polmoni. I confronti sono stati fatti con le seguenti tecniche: 3D-CRT (la classica tecnica a campi tangenziali), IMRT a campi fissi tangenziali (t-IMRT), una IMRT a campi multipli (m-IMRT) e la IMRT volumetrica (VMAT).I risultati ottenuti dal confronto sono che le tecniche “standard” come la 3D-CRT e la t-IMRT danno un rischio minore rispetto a tecniche più complesse quali la m-IMRT e la VMAT

COMMENTO AITRO:

Questo articolo fa seguito all’articolo già commentato da AITRO (DOSE TO THE CONTRALATERAL BREAST FROM RADIOTHERAPY AND RISK OF SECOND PRIMARY BREAST CANCER IN THE WECARE STUDY) perché sempre più pubblicazioni stanno spostando l’interesse dei rischi secondari per quanto riguarda le mammelle trattate. Oggi più che mai con i trattamenti ad arco modulato che riescono a conformare perfettamente la dose al PTV sono sotto osservazione per i problemi legati a secondarismi nel tempo, soprattutto sulla mammella controlaterale ma anche polmoni e cuore. Tutti gli studi vanno nella stessa direzione: quando si può bisogna usare tecniche classiche come la 3D-CRT o IMRT a campi fissi.

 

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Dose to the contralateral breast from radiotherapy and risk of second primary breast cancer in the WECARE study.

Stovall M1, Smith SA, Langholz BM, Boice JD Jr, Shore RE, Andersson M, Buchholz TA, Capanu M, Bernstein L, Lynch CF, Malone KE, Anton-Culver H, Haile RW, Rosenstein BS, Reiner AS, Thomas DC, Bernstein JL; Women's Environmental, Cancer, and Radiation Epidemiology Study Collaborative Group

 

Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Nov 15;72(4):1021-30

 

CONTESTO:

L’intento dello studio è quantificare il rischio di dare un tumore radioindotto alla mammella controlaterale. Nello studio sono stati esaminati 708 casi di donne con cancro bilaterale e 1399 donne con cancro unilaterale. Tutte sotte i 55 anni al primo tumore alla mammella. Risultati: le donne sotto i 40 anni di età che hanno ricevuto una dose >1 Gy alla mammella controlaterale hanno un elevato rischio, a lungo termine, di contrarre un tumore alla mammella controlaterale.

RILEVANZA PER RTT:

Questo articolo è uno studio fatto da uno dei migliori centri al mondo (MD Anderson) per quanto riguarda la radioterapia. Il risultato è sorprendente perché parliamo di dosi molto basse e ancora più sorprendente nell’era degli archi modulati perché siamo tutti abituati a guardare l’ottima conformazione di dose al target ma guardiamo poco le basse o bassissime dosi che questi trattamenti “spalmano” sul body.

 

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Comparison of VMAT-SABR treatment plans with flattening filter (FF) and flattening filter-free (FFF) beam for localized prostate cancer

Jin-Beom Chung,1a Jae-Sung Kim,1 Keun-Yong Eom,1 In-Ah Kim,1 Sang-Won Kang,2 Jeong-Woo Lee,3 Jin-Young Kim,4 Tae-Suk Suh2

 

JOURNAL OF APPLIED CLINICAL MEDICAL PHYSICS, VOLUME 16, NUMBER 6, 2015

 

OBIETTIVI E METODI

Lo scopo di questo studio è quello di verificare la possibilità di utilizzare un fascio X con flattening filter free (FFF) per quanto riguarda il trattamento stereotassico ablativo (SABR) del carcinoma prostatico clinicamente localizzato.

La radioterapia stereotassica (SABR) con trattamento ad arco modulato (VMAT) è un trattamento di radioterapia a fasci esterni che fornisce una dose elevata ad un volume in modo altamente preciso. Un lavoro precedente ha dimostrato che la VMAT mantiene tempi di trattamento ridotti pur mantenendo l’ottima conformazione di dose al volume bersaglio (PTV) rispetto a trattamenti ad intensità modulata (IMRT).
L’uso del flattening filter free ha due vantaggi, i tempi di trattamento estremamente ridotti dovuti agli alti dose rate e la riduzione della dose fuori dal campo di trattamento con conseguente riduzione della dose ai tessuti sani.
Ci sono molte pubblicazioni sull’uso della tecnica VMAT nel carcinoma prostatico ma pochi lavori per quanto riguarda l’uso di fasci FFF per la prostata SABR con VMAT. In questo studio è stata testata la fattibilità dell’uso clinico di fasci FFF rispetto ai fasci FF.
Un totale di 20 pazienti con carcinoma della prostata sono stati arruolati nello studio, sono stati ottimizzati piani di trattamento SABR utilizzando VMAT con due archi. Tutti i piani prescritti ad una dose totale di 42,7 Gy in 7 frazioni da 6.1 Gy ciascuna. Quattro piani SABR sono stati calcolati per ogni paziente: due con fasci FF e due con fasci FFF da 6 e 10 MV.
E’ stato fatto un confronto tra gli istogrammi dose volume (DVH) per il PTV e gli OARs. Sono stati confrontati i piani dosimetrici, le unità monitor totali e infine i tempi di trattamento.

CONCLUSIONI

Dal punto di vista dosimetrico, con le verifiche DQA pre-trattamento, tutti i piani FF e FFF hanno avuto risultati comparabili. Tuttavia, questo studio ha dimostrato che i piani che utilizzano fasci con FFF offrono un chiaro vantaggio in termini di tempi di trattamento (dovuto al dose rate più elevato). L’uso di fasci con FFF è efficace nel trattamento SABR della prostata, confermando la sicurezza all’uso clinico per la tossicità acuta e tardiva relativa all’elevata intensità di dose del fascio FFF. Inoltre l’uso di un fascio da 10 MV con FFF per il trattamento della prostata fornisce un leggero risparmio in termini di OARs rispetto al fascio da 6 MV con FFF.

COMMENTO AITRO

Questo articolo è interessante per la pianificazione del piano di trattamento perché da una indicazione, per quanto riguarda il carcinoma prostatico, sull’uso clinico dei fasci da 6 o 10 MV (meglio questi ultimi) in modalità VMAT facendo uso dei fasci con flattening filter free (FFF).
A parità di conformazione e omogeneizzazione della dose al PTV rispetto ai fasci FF si riducono i tempi di trattamento (grazie all’uso di alti dose rate non raggiungibili con fasci FF) e si ha un risparmio anche degli OARs.

 

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CT-based delineation of organs at risk in the head and neck region: DAHANCA, EORTC, GORTEC, HKNPCSG, NCIC CTG, NCRI, NRG Oncology and TROG consensus guidelines.

 Brouwer CL, Steenbakkers RJ, Bourhis J, Budach W, Grau C, Grégoire V, van Herk M, Lee A, Maingon P, Nutting C, O’Sullivan B, Porceddu SV, Rosenthal DI, Sijtsema NM, Langendijk JA

 

RADIOTHERAPY AND ONCOLOGY (2015)117:83-90. 

 

CONTESTO:

Questo documento riporta le linee guida per le contornazione degli organi a rischio (OaR) del distretto testa-collo. Per garantire che il massimo beneficio sia raggiunto dalle tecniche avanzate RT in questo sito, è fondamentale che vi sia una definizione coerente e precisa del target e degli OaR. Tale approccio facilita inoltre, anche il confronto della dose e della tossicità tra gli studi internazionali e multicentrici.
Il raggiungimento del consenso è stato il primo passo dello studio. Un gruppo di esperti nel testa-collo (tra i nomi più importanti del panorama internazionale!!) hanno prima definito la lista degli OaR, quindi, indipendentemente, hanno contornato le strutture e, alla fine, si sono confrontati sui risultati identificando le differenze e arrivando alla formulazione condivisa delle linee guida. 

RISULTATI:

I risultati di questo processo, sono una descrizione dei limiti anatomici di 25 OaR del H&N e la costituzione di un Atlas su immagini CT. Nell’atlante, le scansioni della parte superiore del collo e della testa sono state fuse e contornate anche avvalendosi di immagini MR T2 pesate. Risulta molto utile inoltre, una guida che Il documento offre, sull'uso di: contrasto, finestre, fusione di immagini e piani CT, adeguati per la delineazione.

COMMENTO AITRO

Questo documento, insieme alle linee guida per la delineazione dei linfonodi del collo, fornisce uno strumento completo di individuazione degli OAR e delle stazioni linfonodali del H&N. L'atlante allegato ( disponibile in rete, con scansioni CT assiale di 1 mm e immagini MRI) rappresenta una risorsa importante per gli RTT coinvolti nella IGRT e/o delineazione degli OaR in fase di pre-pianificazione. Prima di questa fondamentale pubblicazione, le linee guida risultavano sparse su articoli diversi e spesso non vi era un consenso completo sulla contornazione delle diverse strutture da parte di tutti gli esperti.

 

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Evaluation of MVCT imaging dose levels during helical IGRT: comparison between ion chamber, TLD, and EBT3 films

Jean-Pierre Mege, Sun Wenzhao, Attila Veres, Guillaume Auzac, Ibrahima Diallo, Dimitri Lefkopoulos

 

Journal of Applied Clinical Medical Physics, vol.17, nr.1

 

L’articolo proposto ( pubblicato nel 2016 sul Journal of Applied Clinical Medical Physics, vol.17, nr.1) riguarda uno studio multicentrico sulla valutazione della dose ai pazienti sottoposti a megavoltage CT in Tomotherapy. E’ stata valutata la dose al variare dei parametri tecnici utilizzando un Cheese Phantom, poi utilizzando un fantoccio antropomorfo con dosimetria a film e TLD, è stata stimata la dose ai pazienti su tre diversi distrettianatomici: testa/collo, torace e addome.

Risultati

La dose e la sua omogeneità dipendono molto dal pitch e dalla dimensione del campo. Le dosi più elevate sono dovute agli spessori più piccoli, quelli usati per il testa/collo mentre diminuiscono per l’addome. La conoscenza di questi livelli di dose permette una giustificazione del processo di imaging e un adattamento delle condizioni di acquisizione. L’uso delle condizioni di acquisizione che danno più dose al paziente è giustificato nei casi di irradiazioni di piccole regioni anatomiche o per migliore il riposizionamento del paziente nella radioterapia adattiva.

 

L’articolo proposto, già di per sé interessante, assume particolare rilevanza in previsione dell’adozione della direttiva 2013/59/Euratom, del 5 dicembre 2013, entro febbraio 2018, che va a revisionare profondamente il D.Lgs 187/2000. Tale revisione, obbliga alla registrazione e alla comunicazione delle dosi dovute alle procedure mediche, l'adozione di livelli di riferimento diagnostici, la gestione delle apparecchiature, nonché la disponibilità di dispositivi che segnalino la dose, introducendo altresì una chiara identificazione dei requisiti, compiti e responsabilità dei professionisti coinvolti. In quest’ottica, sarà importante valutare la dose delle tecnologie IGRT quali, ad esempio, quella investigata nell’articolo.

 

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